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제 목 |
내연골종 수술 후 유착 의심
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진료과목 | 수부센터 | ||
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작성자 | 예손병원 | 작성일 | 24-02-18 21:55 | 조회수 | 696 |
1) 타 대학병원에서 수술하신 환자분으로 수술전 상태와 수술 소견, 수술 방법, 현재 상태를 정확히 알수 없습니다. 본 답변은 참고사항일뿐이며 환자분의 상태와 전혀 맞지 않을 수 있으며 어떤 책임도 지지 않습니다. 또한 어떤 경우에도 법적 증거가 될수 없습니다. 실제 본원에 내원하신다고 해도 이미 잘못된 손가락을 저희가 해결해준다는 보장도 없습니다.
2) 일단 기본적인 수부외과적 원칙을 말씀드리겠습니다. 가) 내연골종의 경우 병적골절(종양으로 인해 얇아진 뼈가 골절됨)이 있는 경우 기본적으로 골절이 다 붙을 때까지 기본적으로 손가락 테이핑 같은 것으로 보호하면서 움직이면서 뼈가 붙은 다음에 수술하는 것이 원칙입니다. 물론 너무 심하게 분쇄골절이 되서 어쩔수 없는 경우도 가끔 있습니다만 병적골절이 의미하듯이 대부분의 경우는 아주 약한 힘으로 살짝 부러진 것이므로(계란 껍질이 살짝 깨진정도) 수술을 하지 않아도 뼈는 잘 붙고 어긋나지도 않습니다. 물론 골절이 있다고 손가락을 못 움직이게 하면 절대 안되는 것이구요. 이렇게 기다리는 것은 골절이 있을 때 수술하면 골절부위로 종양세포가 새어나가서 재발 위험성이 높은게 한가지 이유이구요. 종양 수술후 바로 재활해야되는데 골절때문에 통증이 있고 또한 골절이 어긋날수 있기때문에 이런 조기 재활이 불가능한게 두번째 이유입니다. 그리고 골절에 대해 금속핀 고정을 할때도 종양을 제거하지 않은 상태에서 핀을 박을 경우 핀에 의해 종양이 뼈 밖으로 밀려날수 있고 종양을 제거하고 핀을 박았더라도 얇아진 뼈에 핀을 고정하기가 쉽지 않고 약하기때문이죠. 약한 고정은 당연히 재활을 힘들게 하는 것이구요.
환자분의 x-ray가 한장 뿐이라 수술전에 골절이 있었는지 잘 모르겠지만 있었더라도 핀고정은 필요하지 않은 상태였구요. 설사 골절의 위험성때문에 예방적으로 핀을 박았더라도 바로 재활을 할수 있게 핀을 박았어야 되었고 당연히 수술 다음날 부터 재활을 했어야 됩니다.
나) 근위지골은 손가락 부위에서도 신전건이 가장 넓은 부위이고 굴곡건도 A2 활차부위라서 가장 좁은 부위입니다. 따라서 골절을 수술할 때도 종양을 수술할 때도 이런 힘줄에 영향을 최소화하도록 해야되며 수술후 바로 힘줄이 움직일수 있는 재활이 가능하도록 수술해야됩니다.
아래 링크의 사진을 보면 근위지골 뒷면이 아닌 측면으로 피부를 째고 들어간 것을 볼수 있습니다. https://images.app.goo.gl/WvbivQeAEc8AyFC4A 다른 논문도 마찬가지입니다. https://images.app.goo.gl/xPBzZ1vR3v71FzWn7
이렇게 하는 이유는 아래 링크의 신전건 해부학때문입니다. https://images.app.goo.gl/W4W6xb5bx4ibKDeu5
정후방으로 피부를 째고 들어가면 당연히 신전건의 제일 중요한 두꺼운 부위를 째고 들어가야 되는 것이므로 당연히 신전건을 건드릴 수 밖에 없으며 이렇게 수술하였다면 당연히 반드시 바로 다음날부터 재활을 시작해야됩니다. 너무 쉽게 유착이 생기니까요. 문제는 이렇게 빨리 재활을 하면 상대적으로 얇고 약한 신전건이 굴곡건을 이겨내지 못해 손가락이 반대로 펴지지 않는 상황도 생깁니다. 그래서 가급적 정후방으로 들어가지 않는게 최선이고 어쩔 수 없이 그래야되었다면 스프링 보조기 같은 것으로 신전건을 보호하면서 재활을 바로 해야됩니다. 따라서 근위지골은 원칙적으로 어떤 수술이던지 측면으로 접근하는게 가장 좋습니다 . 그리고 금속판 고정보다는 핀으로 고정하는게 힘줄에 영향을 적게 주고 일반인들의 생각과 달리 물리학적으로도 한쪽으로 치우쳐 있는 금속판보다 뼈 가운데에 고정되는 금속 철사가 더 강한 고정이 됩니다 .
그런데 왜 의사들이 이렇게 정후방으로 들어가는 것일까요? 수술이 쉽기때문이죠. 정후방으로 들어가면 신경, 혈관도 신경쓰지 않아도 되고 손가락을 쭉뼈고 수술하니 시야도 좋고 금속판도 편평하고 넓은 부위에 댈수 있으니..... 그러나 이건 의사들의 착각이죠. 더 중요한 손가락의 움직임을 보존하는 것을 최우선으로 해야된다는 원칙을 모르는 것입니다. 나중에 재활하면 될거라는 .....
핀을 고정할때도 환자분 처럼 관절 중앙부위에 핀이 시작되면 핀을 제거하지 않고는 재활이 불가능한 것이죠. 아래 그림은 근위지골 골절로 제가 수술한 환자 사진입니다. 관절을 피해서 양옆으로 핀이 고정되어야 바로 움직일 수 있는 것이죠. 이렇게 핀고정하고도 바로 다음날 부터 재활을 시작하면 핀을 몇 주뒤에 제거하고 따로 재활 없이도 정상적으로 손가락을 움직일수 있습니다. (물론 드물게 재활 과정에서 핀이 움직여서 다시 수술해야되는 경우도 있기는 하지만 그것은 간단한 재수술로 해결할수 있는 문제입니다. 그러나 한번 굳은 관절, 한번 유착된 힘줄은 훨씬 더 큰 수술을 해야되고 수술해도 정상이 될수 없습니다. 늘 질문하는 것이지만 뭐를 더 무서워 해야될까요?)
3) 그나마 환자분의 경우는 수동적으로 구부러지지만 능동적으로 구부릴 수 없는 것으로 봐서 신전건보다는 굴곡건이 유착된 것으로 보입니다. 신전건이 신전상태에서 유착되면 당연히 수동적으로도 구부러지지 않습니다. 물론 약간 구부러진 상태에서 신전건이 유착되면 펴는것도 구부리는 것도 잘 안되겠지만...
굴곡건도 유착이 어느 부위에 어떤 상태로 유착되었는 지에 따라 운동범위가 달라집니다. 구부린 상태에서 굴곡건이 유착되면 당연히 손가락을 펴지 못하는 것은 물론 능동적으로 구부러 지지도 않습니다. 환자분처럼 쭉 편 상태에서 유착되면 손가락은 완전히 펼수 있고 수동적으로는 어느정도 구부러집니다. 그러나 능동적으로는 구부릴 수 없는 상태가 됩니다. 능동적으로 구부릴려고 하면 전완부에서 수축하는 근육의 힘이 손가락 끝까지 전달되어야 하는데 유착부위에서 힘의 전달이 멈춰버린 것이죠.
그래서 아래 링크 같은 상태가 됩니다. ( 이 논문에서도 근위지골 골절후 핀고정하고 재활이 되지 않아 굴곡건 유착이 생긴 것) https://images.app.goo.gl/BLEicFtLyi88Uz7d9
특히 근위지골에서 문제가 되는 것은 앞서 말씀드린 대로 A2 활차가 굴곡건의 활차중 가장 좁고 넓기때문이죠.
환자분이 왜 뒤쪽으로 열고 수술했는데 굴곡건의 유착이 생겼는지는 정확히 알수 없습니다. 물론 수술전에 골절이 있었다면 당연히 골절부위에서 유착이 시작된 것이고 재활이 늦어져서 진행된 것입니다. 골절이 없었다면 당연히 수술중 어떤 원인이던 굴곡건에 영향을 준것이고 그게 또 재활이 늦어져서 진행된 것입니다
4) 제 예측대로 굴곡건 유착이라면 재활로 해결되지는 않습니다. 굴곡건 유착 박리술이 필요합니다. 당연히 손가락 앞쪽(지금 수술흉터와 반대 방향)을 열고 들어가야되면 수술 범위도 예측이 어려울 정도로 넓습니다.
그럼 언제해야되는지가 문제가 되는데 이론상으로는 유착박리술은 가능하면 빨리 하는게 좋습니다. 유착 범위가 넓어지니까요. 그러나 환자분의 경우는 현재 내연골졸이 매우 커서 재활 과정에서 골절이 발생할 가능성이 높다는게 문제이므로 뼈가 어느정도 단단해지는 시기를 기다려야 됩니다. 물론 당연히 이 기다리는 기간에도 손가락은 수동적이라도 지속적으로 재활을 하셔야 됩니다(재활로 안풀어지는데 왜 해야되냐고 하시지만 재활하지 않으면 신전건도 유착이 생기고 관절 강직도 생기니까요. 그렇게 한개의 문제가 여러 개의 문제로 변하면 당연히 치료는 더 어렵고 결과는 나쁠 수 밖에 없습니다.)
따라서 언제 수술하지는 주기적으로 x-ray를 보면서 담당의사가 결정해야되는 것이죠. 물론 가급적 빨리.
또한 그 재활은 반드시 환자분이 하셔야됩니다. 의사, 물리치료사가 재활시키다가 골절될 위험성이 높으니까요. 지난주에도 타병원에서 도수치료하다가 새로운 손가락 골절이 발생해서 아예 손가락을 못쓰게 된 환자도 내원하였습니다.
5) 다시 말씀드리지만 본 답변은 참고 사항일뿐이며 추측에 불과한 것입니다. 저희 병원에 오시라고 한 것도 아니고 오신다고 해서 해결이 불가능할 수도 있으며 책임도 질수 없습니다. 저희 병원에 가겠다고하면 수술한 의사는 만세를 부르겠죠. 어떤 의미인지 아실 거라 생각합니다.
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