위와 비슷한 문제로 어떤 환자분이 최근 병원 홈페이지 상담게시판에 질문 글을 올려서 이에 대해 답변을 달면서 이 글을 쓰게 되었다.
그 환자의 사연은 너클 부위에 있는 시상대라고 부르는 손가락 펴는 힘줄을 잡고 있는 얇은 막이 찢어지면서(믿기 어렵겠지만 딱밤을 때리다가 다치는 경우가 많음) 힘줄이 옆으로 빠지는(아탈구) 증상이 나타나게 되는데 조기에 치료하면 대부분은 부목으로 치료가 끝나지만 늦게 치료를 하면 수술을 해야되는 경우도 있다. 어쨌든 이환자는 타병원에서 이 시상대를 봉합하는 수술했는데 손가락 수술이라고 보험사에서 수술 보험금 지급을 거부한다는 사연의 질문 내용이었다.
의학적 손가락 기준을 떠나 보험상의 기준은 손가락과 손바닥이 만나는 지점의 손금을 기준으로 보는 것이 맞다고 본다.
본 글은 저의 개인적인 생각이므로 틀릴 수도 있지만 그 판단 근거를 제시해보겠다.
혹시 이 문제로 인해 보험금 분쟁이 생긴 분들에게 도움이 됐으면 좋겠다.
[그림4. 보험약관상 손가락과 손의 경계]
1) 보험 약관상의 그림에서 (거의 모든 보험 상품의 약관은 비슷한 그림이 들어감- 이유는 모르지만예전부터 사용된 그림을 그대로 사용하기 때문일 것임) 손가락이라고 나온 그림을 보면 빨간선 중수지관절로 표시되어 있다.
따라서 보험상으로 손가락 기준은 이 손금을 기준으로 판단하는 것이 맞다고 보는 것임.
이런 논리로 이 손금을 손가락 등으로 수직으로 연장해보면 너클 부위(중수지 관절)는 손가락이 아닌 손에 해당한다.
2) 만약 정확히 이 손금에 다쳤다면?
보험 판례상 약관에 명시되지 않고 불명확한 경우 보험 가입자(피보험자)에 유리하게 판단하는 것이 원칙이므로 이러한 경우도 손으로 보는 것이 타당하다.
3) 이때 "힘줄 + 인대 손가락, 발가락 제외"라는 약관의 규정은 힘줄과 인대가 손가락과 발가락에 해당하는 부위에서 다쳤을 때 제외되는 것이지 “손가락, 발가락을 움직이는 힘줄이 다쳤을 때를 제외하는 것이 아니다”라는 점이다.
실제 일반인들이 생각하는 것과는 달리 손가락을 움직이는 힘줄과 근육은 팔꿈치 위에서부터 시작되어 내려오게 되므로 "힘줄 + 인대 손가락, 발가락 제외"라는 규정을 "손가락, 발가락을 움직이는 힘줄이 다쳤을 때를 제외"로 해석해버리면 손목, 아래팔에서 힘줄을 다쳐도 보험금을 주지 않게 되므로 이는 불합리한 해석이다.
따라서 손가락 움직이는 힘줄을 다쳐도 손가락 부위에서 다치면 보험금이 지급되지 않지만 손등이나 아래팔에서 다치면 보험금이 지급되는 것이다.
4) 따라서 방아쇠 수지, 시상대 손상은 손가락이 아닌 손에 해당하므로 약관상의 “손가락 제외”라는 규정에 해당하지 않아서 보험금을 지급해야 되는 것이다.
5) 보험금 지급 여부에 대해 분쟁이 있다면 금감원에 민원을 제기하면 된다.
6) 가장 좋은 방법은 진단서를 받을 때 의사에게 꼭 수술 부위를 손가락과 손으로 구별해서 써주도록 부탁하는 것이다.
